Diagnose Hirntod

Bitte beachten Sie bei allen Aussagen die Quellenangaben, auf die ich mich strikt beziehe, da ich keine Ärztin bin, sondern lediglich Fakten zusammengetragen habe, deren Wahrheitsgehalt der Leser bitte selber beurteilen möge.

In Deutschland gilt der sogenannte Ganzhirntod. Dieser wird definiert als Zustand des irreversiblen Erloschenseins der integrativen Gesamtfunktion des gesamten Gehirns: Großhirn, Kleinhirn und Hirnstamm. Die Herz-Kreislauf-Funktion wird durch kontrollierte Beatmung aufrechterhalten.

Um die Diagnose Hirntod zu stellen muss laut DSO der zweifelsfreie Nachweis einer Hirnschädigung – primär oder sekundär – vorliegen.

In der deutschen Ärztezeitung wurde nach einer 2008 veröffentlichten Untersuchung bei 11 Prozent von 188 Hirntoten eine Hirndurchblutung festgestellt (Semin Nucl Med 2008; 38: 262) Quelle: http://www.aerztezeitung.de/medizin/krankheiten/herzkreislauf/article/608610/sicher-derzeitige-diagnostik-des-hirntodes.html Berichte von Fehldiagnosen häufen sich: www.hirntoddebatte.wordpress.com

Eine primäre Schädigung liegt z.B. bei Durchblutungsstörungen, Blutungen, Entzündungen oder bei schwerer Schädel-Hirn-Verletzung vor. Es wird nach Lokalisation unterschieden zwischen supratentorieller (Bereich Großhirn) und infratentorieller (Bereich Kleinhirn/Hirnstamm) Schädigung.

Eine sekundäre Schädigung kann z.B. nach einem Kreislaufstillstand oder einer Vergiftung vorliegen und entsteht durch eine Stoffwechsel-Reaktion.

Alle anderen Ursachen, die zur Bewusstlosigkeit des Patienten verantwortlich sein können, müssen ausgeschlossen sein. Das sind z.B.:

• dämpfende Medikamente – Medikamente und Blutspiegel, auch Narkosen, abklären!

Alkohol, Barbiturate, Antiepileptika, Benzodiazepine, Antihistaminika, Antidepressiva, Neuroleptika, Stimulanzien wie Amphetamine, Narkotika, Analgetika und viele der Herz-Kreislauf-Medikamente

• Kreislaufschock – unter Schock können keine adäquaten Reflexe ausgelöst werden!
• Koma bei metabolischer, endokriner oder entzündlicher Erkrankung

Auf metabolische und endokrine Störungen muss geachtet werden, denn sie können den Hirntod nachahmen! Dazu gehören Hyponatriämie, Hypernatriämie, Hyperglykämie oder Hypoglykämie, Hypothyreose, pan-Hypopituitarismus oder Morbus Addison. Hier kann ein Verlust der Hirnstammreflexe auftreten bzw. der Hirntod imitiert werden.

• Vergiftung, auch Alkohol

Erst dann kann mit der klinischen Untersuchung begonnen werden.

Diese umfasst folgende Bereiche:

• Koma, tiefe Bewusstlosigkeit – der Patient zeigt keine hirnbedingten Reaktionen auf äußere Reize, zeigt keine Reaktion auf Schmerzreize, bewegt sich nicht gezielt und äußert keine spontanen Laute
• Fehlende spontane Atmung beim als letztes durchgeführten Apnoe-Test. Bei diesem Test sollte ein bisher gesunder Mensch mit eigener Atmung beginnen, wenn der pCO2-Wert 60mmHg im arteriellen Blut übersteigt. Hierbei sollte ihm ausreichend Sauerstoff gegeben werden.

ABER: Das Gehirn kann bei entsprechender Behandlung eine Minderdurchblutung bis 20% schadlos überstehen. Ab einer Minderdurchblutung von 50% lassen sich die Reflexe, die zur Diagnose des Hirntodes überprüft werden, nicht mehr auslösen. Der Zustand zwischen 50% und 20% Minderdurchblutung wird als „ischämische Penumbra“ bezeichnet. In diesem Zustand ist auch der für die Hirntoddiagnose zwingend vorgeschriebene „Apnoetest“ sinnlos, da das Gehirn auf die Erhöhung des Kohlendioxidgehaltes im Blut nicht reagieren kann. Dr. med. Regina Breul http://medizynicus.wordpress.com/2010/06/16/hirntod-scheintod-lazarus

Fehlende spontane Reflexe, die die Funktion des Hirnstamms überprüfen sollen:

• Pupillenreaktion – die Pupillen ziehen sich bei Lichteinfall nicht zusammen und sind mittelweit bis groß, beim Hirntoten häufig entrundet - Mögliche Fehlerquellen: Operationen an den vorderen Augenabschnitten

• Okulozephaler Reflex: hierbei bleiben die Augen bei schnellen Bewegungen des Kopfes ohne Bewegung, beim Gesunden würden sie sich in die Gegenrichtung drehen – Mögliche Fehlerquellen: – Schädigung des N. Oculomotoris bei Schädelverletzungen
• Hornhaut-Reflex: ein gesunder Mensch kneift die Augen zusammen, wenn die Hornhaut bestrichen wird, beim Hirntod erfolgt keine Reaktion
• fehlender Hustenreflex bei Reizung der Luftröhre
• fehlende Abwehrmechanismen bei starker Reizung des Trigeminusnervs -Mögliche Fehlerqelle: Verletzung des Trigeminus- oder Facialisnervs

Laut TPG §5 müssen diese Untersuchungen von zwei hierfür qualifizierten Ärzten durchgeführt werden. Diese dürfen weder selbst an der Entnahme der Organe beteiligt sein noch anderen Ärzten unterstehen, bei denen eine Beteiligung besteht. Erfahrungsgemäß kann aber ein Transplantationsbeauftragter der DSO dafür eingesetzt werden.

Zur Sicherheit muss noch die Unumkehrbarkeit, die Irreversibilität, bewiesen werden. Hierfür reicht eine Wiederholung der klinischen Untersuchung aus.

Wahlweise können apparative Untersuchungsverfahren hinzugezogen werden.

• EEG – mindestens 30 Minuten Null-Linie
• Doppler-Sonographie – Ultraschall der Hirnbasisarterien, wobei die Blutflussgeschwindigkeit gemessen wird. Diese Untersuchung sollte von einem erfahrenen Untersucher durchgeführt und mindestens zweimal im Abstand von wenigstens 30 Minuten erfolgen
• Perfusionsszintigrafie – eine schwach radiioaktive Substanz wird injiziert und deren Verteilung im Gehirn beobachtet
• AEP/SEP – es wird die Reaktion auf akustisch oder elektrisch ausgelöste Potentiale beobachtet
• Angiografie – nach einer Kontrastmittelinjektion kann festgestellt werden ob ein Zirkulationsstillstand vorliegt. Diese Untersuchung ist riskant und darf nur angewendet werden, wenn für den Patienten wichtige therapeutische Ergebnisse geliefert werden könnten.

Die Irreversibilität kann bei primärer supratentorieller Schädigung auch ohne diese apparativen Zusatzuntersuchungen nachgewiesen werden, wenn die klinischen Untersuchungen von beiden Untersuchern nach 12 – 72 Stunden wiederholt werden, abhängig von Alter und klinischem Zustand des Patienten.

Ein sehr ausführlicher Artikel hierzu von OA Dr. Bettina Pfausler, Univ.-Klinik für Neurologie, Innsbruck:  http://www.intensiv-innsbruck.at/education/hirntod_pfausler.htm